U krijgt de uitslag van een MRI of echo van uw schouder en daar staat: “Er is sprake van een scheur in de rotator cuff.” Een veel gestelde vraag is dan: “Kan fysiotherapie dit wel oplossen of moet ik geopereerd worden?” Of u krijgt van uw omgeving het advies om een injectie te nemen om de pijn te verminderen. Maar is dat eigenlijk wel nodig?
Het antwoord: “Nee, niet automatisch.”
Een afwijking op een scan en de klachten die u ervaart zijn namelijk niet altijd hetzelfde. Ook bij mensen zonder schouderklachten komen afwijkingen aan de rotator cuff regelmatig voor. Daarom is een belangrijke eerste vraag niet: “Hoe groot is de scheur?” maar: “In hoeverre verklaart deze scheur mijn klachten en wat wil ik met mijn schouder kunnen doen?” Dat klinkt misschien als een klein verschil, maar het kan een groot verschil maken in de behandeling.
Wat is de rotator cuff?
De rotator cuff is een groep van vier spieren en pezen rondom het schoudergewricht. Deze spieren helpen onder andere om de arm te bewegen en de schouder tijdens beweging te controleren. De pezen van de rotator cuff kunnen geïrriteerd raken of beschadigd worden. Er kunnen bijvoorbeeld:
- degeneratieve veranderingen;
- kleine inscheuringen;
- gedeeltelijke scheuren;
- volledige scheuren
aanwezig zijn. Maar een scheur op een scan betekent niet automatisch dat deze de oorzaak is van uw pijn. Dat is een belangrijk uitgangspunt bij het beoordelen van schouderklachten.
Een scheur op de scan is niet hetzelfde als een pijnlijke schouder
Stel dat u een MRI van uw schouder krijgt. Daarop wordt een scheur van de supraspinatuspees gezien. Het is verleidelijk om vervolgens te zeggen: “Dit is de oorzaak van mijn pijn.” Maar zo eenvoudig is het niet.
Sommige mensen hebben namelijk een rotator cuff scheur zonder dat zij pijn of beperkingen ervaren. Andersom kan iemand veel schouderpijn hebben terwijl op een scan geen grote afwijking wordt gevonden. Een scan vertelt ons dus vooral wat er anatomisch te zien is. Het vertelt niet automatisch hoeveel last u ervan moet hebben. Daarom is een goede beoordeling meer dan alleen een MRI of echo bekijken. De combinatie van uw verhaal, lichamelijk onderzoek, functioneren en eventueel beeldvorming geeft veel meer informatie.
Betekent een rotator cuff scheur dat u geopereerd moet worden?
Nee.
Bij sommige mensen is een operatie een goede keuze. Bij anderen kan een behandeling zonder operatie uitstekende resultaten geven. De huidige richtlijnen laten bijvoorbeeld zien dat zowel fysiotherapie als een operatie tot duidelijke verbetering kunnen leiden bij mensen met symptomatische kleine tot middelgrote volledige rotator cuff scheuren. Dat betekent niet dat iedereen met een scheur altijd eerst fysiotherapie moet proberen. Het betekent wel dat een operatie niet automatisch de enige logische oplossing is. De vraag is vooral: Welke behandeling geeft deze persoon de grootste kans om zijn of haar doelen te bereiken?
Wanneer kan fysiotherapie een goede keuze zijn?
Fysiotherapie kan een goede eerste behandeloptie zijn wanneer u bijvoorbeeld:
- nog redelijk goed kunt bewegen;
- uw arm functioneel kunt gebruiken;
- geen plotseling groot krachtsverlies heeft;
- uw klachten geleidelijk zijn ontstaan;
- vooral pijn en verminderde belastbaarheid ervaart;
- bereid bent om actief aan herstel te werken.
De behandeling kan bestaan uit een combinatie van uitleg, aanpassing van belasting en progressieve oefentherapie. Dat betekent niet dat we de scheur “wegtrainen”. Het doel van fysiotherapie is vooral om uw functie en belastbaarheid te verbeteren, zodat u ondanks de aanwezige verandering in de pees weer kunt doen wat voor u belangrijk is.
Maar als de pees gescheurd is, kan fysiotherapie die dan herstellen?
Dit is een veelgestelde vraag. Het antwoord is genuanceerd.
Bij een volledige scheur kan fysiotherapie de anatomische verbinding tussen pees en bot niet simpelweg terugmaken zoals een operatie dat probeert te doen. Maar dat betekent niet dat fysiotherapie geen zin heeft. Uw functioneren wordt namelijk niet alleen bepaald door de vraag of de pees volledig intact is. Andere spieren kunnen bijdragen aan de beweging van uw arm. Uw kracht, coördinatie, conditie, bewegingsvrijheid en manier van omgaan met belasting kunnen allemaal veranderen. U kunt daardoor soms aanzienlijk beter functioneren zonder dat de scan er “beter” uitziet. Dat is een belangrijk verschil tussen: een anatomische afwijking behandelen en iemand helpen beter te functioneren.
Fysiotherapie: niet alleen “de schouder sterker maken”
We moeten voorzichtig moeten zijn met de gedachte: “Uw schouder is zwak, dus u moet hem sterker maken en dan verdwijnt de pijn.” Krachttraining is absoluut een belangrijk onderdeel van de behandeling. Maar het verhaal is waarschijnlijk groter dan alleen sterker worden. Onderzoek naar oefentherapie laat namelijk zien dat verbeteringen in pijn en functioneren niet altijd verklaard kunnen worden door grote veranderingen in spierkracht. Dat betekent dat oefeningen mogelijk via meerdere mechanismen werken. Bijvoorbeeld doordat u:
- meer vertrouwen krijgt in uw schouder;
- weer meer gaat bewegen;
- uw belastbaarheid vergroot;
- leert omgaan met belasting;
- minder bang wordt voor bepaalde bewegingen;
- beter begrijpt wat er met uw schouder aan de hand is.
Daarom moet het verhaal niet gereduceerd worden naar dat de schouder zwak is en dat deze sterker moet worden. Oefentherapie blijft belangrijk, maar de manier waarop we naar de patiënt en de klachten kijken is minstens zo belangrijk.
Wanneer kan een operatie wel verstandig zijn?
Dat betekent niet dat een operatie nooit nodig is. Er zijn situaties waarin een operatie een belangrijke of logische behandeloptie kan zijn. Bijvoorbeeld wanneer:
- er na een passende periode van niet-operatieve behandeling onvoldoende verbetering optreedt;
- u duidelijke beperkingen houdt in activiteiten die voor u belangrijk zijn;
- er sprake is van aanzienlijk krachtsverlies;
- er sprake is van een grotere of complexe scheur;
- de klachten zijn ontstaan na een duidelijk trauma;
- u een hoge functionele belasting van uw schouder verlangt.
Vooral bij een acute traumatische scheur met duidelijk verlies van functie of kracht kan een beoordeling door een orthopeed belangrijk zijn. Ook de kenmerken van de scheur spelen een rol. Denk aan de grootte, welke pezen betrokken zijn, de mate van terugtrekking van de pees en de conditie van de bijbehorende spieren. Maar zelfs dan is de scan slechts één onderdeel van de beslissing.
Waarom de grootte van een scheur niet het hele verhaal vertelt
Het klinkt logisch: grote scheur = grote klachten = operatie. Maar in de praktijk is het ingewikkelder. Een grotere scheur kan bij de ene persoon relatief weinig problemen geven, terwijl een kleinere afwijking bij een andere persoon veel klachten veroorzaakt. Daarnaast spelen leeftijd, spierconditie, dagelijkse belasting en persoonlijke doelen een rol.
Een 70-jarige die vooral zonder problemen wil kunnen tuinieren heeft bijvoorbeeld andere eisen aan zijn schouder dan een 35-jarige die bovenhands wil blijven sporten of zwaar lichamelijk werk doet. Daarom moet de behandeling niet alleen worden afgestemd op de schouder, maar ook op de persoon die aan die schouder vastzit.
En hoe zit het met een injectie?
Een injectie met corticosteroïden wordt regelmatig aangeboden bij schouderklachten. Een dergelijke injectie kan de pijn op korte termijn verminderen en daardoor tijdelijk de functie verbeteren. De AAOS-richtlijn ondersteunt het gebruik van één corticosteroïdinjectie met een lokaal verdovingsmiddel voor kortdurende verbetering van pijn en functie bij schouderpijn. Maar een injectie heeft een belangrijk verschil met fysiotherapie: een injectie is vooral gericht op het verminderen van pijnklachten; het is geen manier om de fysieke functies van de pees te herstellen. Daarom is het belangrijk om vooraf te bespreken:
- Wat willen we met de injectie bereiken?
- Hoe lang verwachten we effect?
- Welke activiteiten wilt u daarna weer oppakken?
- Hoe gebruiken we de periode waarin de pijn minder is?
- Is een injectie verstandig als een operatie mogelijk binnenkort aan de orde is?
Vooral herhaaldelijke corticosteroïdinjecties verdienen terughoudendheid. De recente AAOS-richtlijn waarschuwt dat meerdere injecties de integriteit van de rotator cuff mogelijk kunnen beïnvloeden en gevolgen kunnen hebben wanneer later een reparatie wordt uitgevoerd. Een injectie is dus niet simpelweg “goed” of “slecht”. De vraag is: Past deze behandeling bij het doel dat we samen proberen te bereiken?
Hoe maken we een betere inschatting?
Een goede beslissing begint met een goede beoordeling. Daarbij kijken we naar meerdere onderdelen.
1. Hoe zijn de klachten ontstaan?
Een plotselinge scheur na een val of zwaar tilmoment is iets anders dan schouderklachten die langzaam over meerdere maanden zijn ontstaan. De manier waarop de klachten begonnen, geeft belangrijke informatie.
2. Wat kunt u nog met uw arm?
Dit is misschien wel één van de belangrijkste vragen. Kunt u:
- uw arm boven uw hoofd brengen?
- uzelf aankleden?
- iets uit een kast pakken?
- slapen op de aangedane zijde?
- tillen?
- werken?
- sporten?
De antwoorden vertellen veel over de daadwerkelijke impact van de klacht.
3. Hoeveel kracht heeft u?
We kijken niet alleen of een beweging pijn doet, maar ook naar de kracht en belastbaarheid van de verschillende bewegingen. Een duidelijke afname van kracht kan belangrijke informatie geven over de functie van de rotator cuff.
Een schouder die na een passende belasting tijdelijk wat gevoelig is, is iets anders dan een schouder die na iedere poging tot opbouw langdurig en sterk reageert. Daarom is de reactie op een geleidelijke trainingsopbouw belangrijke informatie.
5. Wat staat er op de scan?
Een MRI of echo kan waardevolle informatie geven.
Bijvoorbeeld over:
- de grootte van een scheur;
- welke pees betrokken is;
- eventuele terugtrekking van de pees;
- spieratrofie;
- vetinfiltratie;
- andere afwijkingen rondom het schoudergewricht.
Maar de scan moet worden geïnterpreteerd in combinatie met uw klachten en functioneren. Beeldvorming is dus een hulpmiddel bij de beslissing, niet automatisch de beslissing zelf. De AAOS-richtlijn ondersteunt beeldvorming als aanvulling op het klinisch onderzoek.
Wat wilt u uiteindelijk bereiken?
Dit onderdeel wordt soms vergeten. Maar het is misschien wel het belangrijkste.
Wilt u: “Gewoon weer zonder pijn kunnen slapen?” Of wilt u: “Drie keer per week bovenhands sporten en zware gewichten tillen?” Dat zijn verschillende doelen en kunnen leiden tot verschillende behandelkeuzes.
Wat is dan de beste behandeling?
Er bestaat helaas geen universeel antwoord. Een goede behandeling kan bestaan uit:
uitleg → belasting aanpassen → oefenen → sterker worden → activiteiten opbouwen → evalueren. Maar soms is een injectie zinvol om tijdelijk ruimte te creëren om beter te kunnen bewegen en trainen. En soms is een operatie uiteindelijk de beste keuze. De kunst is niet om vooraf te bepalen dat iedereen moet worden geopereerd óf dat niemand geopereerd hoeft te worden. De kunst is om gedurende het traject steeds opnieuw te beoordelen: “Gaat het de goede kant op?”
Fysiotherapie als onderdeel van de beslissing
Fysiotherapie is daarom niet alleen een behandeling. Het kan ook een manier zijn om informatie te verzamelen. Door een periode gericht te oefenen, kunnen we bijvoorbeeld ontdekken:
- hoe uw schouder reageert op belasting;
- hoeveel kracht u kunt opbouwen;
- welke bewegingen goed gaan;
- welke activiteiten lastig blijven;
- hoeveel invloed de klachten hebben op uw dagelijks leven;
- of uw functioneren voldoende verbetert.
Dat helpt om een betere beslissing te nemen over het vervolg. Soms blijkt dat een operatie helemaal niet nodig is. Soms blijkt juist dat ondanks een goede revalidatie belangrijke beperkingen blijven bestaan. In dat geval kan een gesprek met een orthopeed over andere behandelopties, waaronder een operatie, passend zijn. Een behandeltraject hoeft dus geen keuze voor altijd te zijn. U kunt beginnen met een niet-operatieve aanpak en later, wanneer daar aanleiding voor is, opnieuw beoordelen wat de beste vervolgstap is.
Heeft u een rotator cuff scheur?
Heeft u een MRI- of echo-uitslag gekregen waarop een rotator cuff scheur staat? Of heeft u al langere tijd schouderklachten en twijfelt u over de juiste behandeling? Bij Fysiotherapie RijswijkBuiten kunnen we samen met u kijken naar het complete plaatje. We beoordelen niet alleen wat er op een scan staat, maar vooral wat uw schouder op dit moment kan en wat u met uw schouder wilt kunnen doen. Van daaruit kunnen we samen bepalen welke aanpak het meest passend is en of fysiotherapie, een aanvullende behandeling of een beoordeling door een medisch specialist daarbij past. Mocht er uiteindelijk toch een beoordeling nodig zijn van een medisch specialist, dan hebben wij goed contact met verschillende medisch specialisten in de omgeving.
Let op: deze blog bevat algemene informatie en vervangt geen persoonlijk medisch advies. Bij het plotseling ontstaan van ernstig krachtsverlies, een acute traumatische schouderblessure of andere ernstige klachten is het verstandig om medisch advies in te winnen.
